ΑΙΤΗΜΑ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ ΤΑΞΙ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗ Όνομα Επώνυμο Ημ. Γέννησης Οδηγού * Ημερομηνία έκδοσης διπλώματος * Email * Τηλέφωνο Επικοινωνίας * Ταχυδρομικός Κώδικας * ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΧΗΜΑΤΟΣ Μάρκα Οχήματος * Χρήση * Μοντέλο Οχήματος * Κυβικά * Ημερομηνία 1ης κυκλοφορίας * Ημερομηνία Μεταβίβασης * Αξία Οχήματος Αριθμός Κυκλοφορίας Επιλογή Καλύψεων Option 1Option 2 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Διάρκεια ασφάλισης* * ΤρίμηνηΕξάμηνηΕτήσια Επιθυμητή έναρξη ασφάλισης * Επισύναψη Άδειας Κυκλοφορίας Επισύναψη Διπλώματος Επισύναψη Προηγούμενου Συμβολαίου
